Ärztliche Verordnung / Bedarfsmeldung für Hilfe und Betreuung zu Hause (Hauswirtschaft)

(Version 01.2021)

Der Arzt oder die Ärztin erklärt mit seiner bzw. ihrer Unterschrift den nachfolgenden Leistungsumfang an Hilfe und Betreuung zu Hause für erforderlich:

Klienteninformationen:

Vers. Nr.:

Name:

Adresse:

PLZ / Ort:

Adresse Arzt:

Dr. med.

Gültigkeitsdauer der ärztlichen Verordnung von: bis:

(max. 1 Jahr)

Hilflosenentschädigung ☐ leicht	☐ mittel ☐ schwer

Behandlungs- und Abklärungsgrund

☐ Krankheit ☐ Unfall (Dritter) ☐ IV ☐ _____________

Hauswirtschaft, inkl. Betreuung (erforderliche nicht-KVG-Leistungen)*	Pro Woche	ODER pro Monat
Stunden	Stunden
*) Siehe § 6 Abs. 2 des Gesetzes über die Einführung des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung sowie über die Ausrichtung von kantonalen Beihilfen (EG/ELG) sowie § 13 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (KBV). Pro Haushalt werden pro Stunde maximal 50 Franken, pro Monat maximal 800 Franken, respektive pro Kalenderjahr maximal 9‘600 Franken vergütet für Anbieter mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung. Pro Haushalt werden pro Stunde maximal 38 Franken, pro Monat maximal 608 Franken, respektive pro Kalenderjahr maximal 7‘296 Franken vergütet für Firmen ohne eine kantonale Spitex-Bewilligung. Pro Haushalt werden pro Stunde maximal 30 Franken, pro Monat maximal 480 Franken, respektive pro Kalenderjahr maximal 5‘760 Franken vergütet für Hilfe im Haushalt durch Privatpersonen.
Stempel, Datum, Unterschrift Arzt/Ärztin
Ort und Datum:	ZSR-Nr.